FORMATO DE SOLICITUD DE ASOCIACIÓN
Versión V-ASO-001
INFORMACIÓN GENERAL DE ASOCIACIÓN
Ciudad Fecha
VALOR PAGO CONTRIBUCIÓN INICIAL $ TIPO DE CUOTA
INFORMACIÓN GENERAL DEL ASOCIADO
Apellido(s) Nombres(s)
Tipo de identificación Número Identificación Fecha Expedición Lugar expedición Nacionalidad
Estado Civil ¿Cabeza de Hogar? Sexo Personas a cargo
Fecha Nacimiento Lugar Nacimiento Nivel Académico Vivienda Tipo de Vivienda
Celular Correo electrónico personal
Dirección residencia Ciudad Departamento
Barrio Estrato Teléfono
Ocupación
INFORMACIÓN EMPRESARIAL
Nombre del emprendimiento Cargo Fecha Inicio
Número de empleados Código CIIU Correo electrónico empresa
Dirección Empresa Ciudad Departamento Teléfono
DATOS DEL CÓNYUGE / COMPAÑERO(A) PERMANENTE
¿Tiene cónyugue o compañero(a) permanente?
Apellido(s) Nombres(s)
Tipo documento Número Dirección Teléfono / Celular
Correo electrónico Ocupación
INFORMACIÓN FINANCIERA
Ingresos mensuales $ Egresos mensuales $ ¿Declara renta? Activos $
Otros Ingresos $ Total ingresos $ Pasivos $
Descripción otros ingresos Patrimonio $
PERSONAS EXPUESTAS PÚBLICAMENTE (PEP)
¿Usted es o ha sido funcionario público en los último dos (2) años?
¿Usted goza de reconocimiento público en general?
¿Usted administra o ha administrado recursos públicos durante los último 2 años?
¿Usted tiene algún vinculo con un PEP (sociedad conyugal/compañero(a) permanente o vínculo familiar hasta el segundo grado de consanguinidad, segundo grado de afinidad y primero civil)?
INFORMACIÓN MONEDA EXTRANJERA
¿Realiza transacciones en moneda extrajera?
¿Posee productos financieros en el exterior? ¿Posee cuentas en moneda extranjera?
DECLARACIÓN FACTA (LEY DE CUMPLIMIENTO TRIBUTARIO DE LAS CUENTAS EXTRANJERAS)
MEDIANTE EL PRESENTE DOCUMENTO MANIFIESTO LO SIGUIENTE
1. He permanecido más de 183 días en el último año, o 183 días durante los tres últimos años, dentro de territorio de los Estados Unidos.
2. Soy poseedor de la tarjeta verde o “Green Card" de los Estados Unidos (Tarjeta de Residencia).
3. Recibo cualquier pago de intereses, dividendos, rentas, salarios, honorarios, primas, anualidades, compensaciones, remuneraciones, emolumentos y otras ganancias fijas u ocasionales e ingresos, si dicho pago proviene de fuentes dentro de los Estados Unidos
4. Recibo cualquier ingreso bruto procedente de la venta u otra disposición de cualquier propiedad que puede producir intereses o dividendos cuya fuente se encuentre dentro de los Estados Unidos.
BENEFICIARIOS DEL ASOCIADO (Aplica para póliza de seguros)
Tipo Identificación 1er apellido 2do apellido 1er nombre 2do nombre Afinidad %Designado
Total Designado
ORIGEN DE RECURSOS
Yo, identificado con el nombre y número de identidad de acuerdo a lo diligenciado en éste documento, obrando en nombre propio, declaro de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, realizo la siguiente declaración de fondos en atención al procedimiento de debida diligencia adoptado de conformidad con el Sistema de Administración de Riesgo de Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo (SARLAFT) de ASOANDINA COLOMBIA, lo señalado en la circular Básica Jurídica expedida por la Superintendencia de la Economía Solidaria. El Estatuto Orgánico del Sistema Financiero. Estatuto Anticorrupción y demás normas legales concordantes para la apertura y el manejo de cuentas de ahorro y certificados de depósito de ahorro a término, o cualquier norma que las modifique o adicione.
1. Declaro que estos recursos que entrego no provienen de ninguna actividad ilícita, de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione. 2. No admitiré que terceros efectúen aportes, ahorros y/o pago de obligaciones a mi cuenta con fondos provenientes de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione, ni realizaré transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas. 3. Eximo a ASOANDINA COLOMBIA de toda responsabilidad que se derive por la información errónea, falsa o inexacta que hubiere proporcionado en este documento o en cualquier documento que la modifique, adicione o complemente. 4. Autorizo compensar las sumas de las que sea titular por concepto de aportes, ahorros, y acelerar el plazo para el pago de las obligaciones que mantenga en la entidad, en caso de infracción de cualquiera de los numerales contenidos en este documento
AUTORIZACIÓN TRATAMIENTO DATOS PERSONALES - LEY 1581 DE 2012
Declaro que ASOANDINA COLOMBIA como responsable del tratamiento de mis datos personales, me ha dado a conocer los derechos que me asisten como titular de la información, así como la política de tratamiento de datos personales de ASOANDINA COLOMBIA la cual puede ser consultada en su sitio oficial www.asoandina.org y las dudas presentadas al respecto, me fueron aclaradas. Autorizo de manera expresa e irrevocable a ASOANDINA COLOMBIA, a quien represente, o a quien ceda sus derechos, o a quien ésta contrate para el ejercicio de los mismos, sus obligaciones o su posición contractual a cualquier título, en relación con los productos o servicios de los que soy titular, o como representante de éste, para que consulte, solicite, suministre, reporte, procese, obtenga, recolecte, compile, confirme, intercambie, modifique, emplee, analice, estudie, conserve, reciba y envíe mis datos personales, lo que incluye toda la información relativa a mi comportamiento crediticio, financiero, comercial y de servidos, y a los que la entidad tenga acceso en desarrollo de las finalidades previstas en la presente autorización. Autorizo a ASOANDINA COLOMBIA para solicitar y reportar a la Central de Información del Sector Financiero o cualquier otra entidad que maneje o administre bases de datos con los mismos fines, toda la información referente a mi comportamiento que surja por cualquier vínculo que posea con la entidad.
AUTORIZACIÓN CONSULTA CENTRALES DE RIESGOS
Autorizo a ASOANDINA COLOMBIA o a quien represente sus derechos o a quien ésta contrate para el ejercicio de los mismos, de forma permanente e irrevocable, para que con fines estadísticos y de información financiera, crediticia y comercial; consulte, informe, reporte, procese y divulgue a las Centrales de Riesgo, toda la información referente a mi comportamiento financiero, crediticio y comercial que resulte de todas las operaciones que bajo cualquier modalidad me hubiese otorgado
AUTORIZACIÓN GENERAL
Declaro que conozco y acepto los estatutos, reglamentos y procedimientos que rigen mi afiliación a ASOANDINA COLOMBIA y me comprometo a pagar mensualmente el valor correspondiente a la cuota mutual, así como a los valores que ASOANDINA COLOMBIA reporte producto de mi relación como asociado. Certifico que la información suministrada es verídica y autorizo a ASOANDINA COLOMBIA para que la verifique. He sido enterado de la obligación de actualizar anualmente mi información comercial y financiera y además aquella que solicite ASOANDINA COLOMBIA por cada producto o servicio. Autorizo a ASOANDINA COLOMBIA a realizar las acciones pertinentes relacionadas con el cumplimiento de todas las obligaciones a mi cargo y a favor de ASOANDINA COLOMBIA, y así mismo estos descuentos sean entregados directamente a ASOANDINA COLOMBIA.
CONOCIMIENTO DEL PRODUCTO
De manera libre y voluntaria, manifiesto que cuento con plena autonomía para suscribir la presente solicitud de afiliación con ASOANDINA COLOMBIA y que conozco los términos y condiciones de mis beneficios dentro del plan al cual deseo pertenecer, así como que ante cualquier duda puedo dirigirme a verificar el mismo, en el portafolio de beneficios publicado en la pagina web www.asoandina.org.
REFERENCIAS
Familiar Nombre Cédula Celular
Familiar
Personal
Personal

SOLICITUD DE AFILIACION REFERIDA O PRESENTADA POR
Nombre(s)
Cédula Teléfono
Copia de Cédula del afiliado (PDF)